Consideraciones y actualización sobre definición, etiopatogenia y diagnóstico de los desórdenes hipertensivos del embarazo / Considerations and update on definition, pathophysiology and diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy

RESUMEN Los desórdenes hipertensivos del embarazo se encuentran dentro de las tres primeras causas de morbimortalidad materna y perinatal a nivel mundial, hasta el año 2016. Diferentes estudios realizados en los últimos 5 años e importantes organizaciones científicas han abordado este tema en el que existen discrepancias en cuanto a su etiopatogenia. Sin embargo, los avances logrados en la misma, la profundización en sus manifestaciones clínicas, los modos de presentación y los elementos diagnósticos han permitido el reconocimiento precoz y la efectividad del tratamiento. Esto ha ocasionado, principalmente en lo referente a los desórdenes hipertensivos tipo I, cambios que afectan desde la definición hasta el tratamiento. De esta manera, el presente documento pone al alcance de la comunidad médica una amplia revisión científica que facilita un mejor diagnóstico de la preeclampsia y de otras formas de hipertensión arterial en la etapa grávido-puerperal. Asimismo, contribuirá a reducir el error diagnóstico y logrará una intervención temprana para la obtención de mejores resultados maternos y perinatales (AU).

SUMMARY Hypertensive disorders of pregnancy are among the first three causes of maternal and perinatal Morbimortality in the world until 2016. Important scientific organizations and several studies carried out in the last five years have approached the theme, but there are still discrepancies with respect to etiopathogeny. Nevertheless, advances in it and deepening in its clinical manifestations, presentation ways and diagnostic elements have allowed its precocious recognition and diagnostic elements, causing changes from its definition up to its treatment, mainly in the case of the hypertensive disorders type I. In the current article, the authors put at reach of the medical community a wide scientific review facilitating a better diagnosis of preeclampsia and other forms of arterial hypertension in the pregnancy-puerperal stage that will contribute to reducing diagnosis error and making an early intervention, leading to better maternal and perinatal results (AU).

Morphological features of the human placenta and its free chorionic villi in normal pregnancies and those with diabetes and high blood pressure: literature review / Características morfológicas de la placenta humana y sus vellosidades coriales libres en gestas normales y con diabetes e hipertensión arterial: revisión de la literatura

The most prevalent pathologies during pregnancy, such as hypertension, gestational diabetes mellitus (GDM), and intrauterine growth restriction (IUGR), can determine modifications in macro- and microscopic morphological features of the placenta and its free chorionic villi. In the fetus it may be accompanied by pathological manifestations, with the embryo's future quality of life, and even its viability, at risk. The aim of this work is to perform a review of the morphological alterations that the placenta exhibits in pregnancies with GDM. A search on the topic in the scientific literature and specialized textbooks was carried out. The terms "placenta", "diabetes mellitus gestational" and "gestational diabetes mellitus" were used to define the search. Among the morphological modifications it was found that the placental weight/fetal weight ratio is higher in GDM and is associated mainly with histological changes. The distance between maternal and fetal circulation is increased because of an increase in the chorionic villi on the surface as well as greater thickness of the syncytiotrophoblast basal membrane due to an increased type IV collagen deposition. The stroma between the villi is edematous, which modifies the metabolic and endocrinal function of these placentas. Moreover, the capillary surface is enlarged due to the phenomena of vascular neoformation and a greater penetration of these vessels within the villi. Low oxygen partial pressure (pO2) was detected, which would produce a compensatory hyperplasia of terminal chorionic villi. In GDM the placenta undergoes alterations in its formation, structure, and function. According to the review, these alterations are related to an oxygenation deficiency in the fetus and changes in the transplacental transport of nutrients and other alterations, causing fetal overgrowth by increasing their availability in addition to other consequences to the developing fetus. In the case of high blood pressure during pregnancy, this produces accelerated maturation and rapid aging of the chorionic villi, with the risk of inducing a placental abruption. In addition, placental circulation is reduced by a third, decreasing oxygen saturation in the umbilical vessels and placing the health of the fetus at risk.

Las patologías de la gestación más prevalentes, como hipertensión, diabetes mellitus gestacional (DMG) y restricción del crecimiento uterino, pueden determinar modificaciones en las características morfológicas macro y microscópicas de la placenta y sus vellosidades coriales libres,y en el feto se puede acompañar de manifestaciones patológicas, con riesgo para su calidad de vida futura, e incluso su viabilidad. El objetivo de este trabajo consiste en realizar una revisión acerca de las alteraciones morfológicas que presenta la placenta en gestaciones con DMG. Se llevó a cabo una búsqueda sobre la temática en literatura científica y libros de texto especializados. Se utilizaron los términos "placenta", "diabetes mellitus gestacional" y "gestational diabetes mellitus" para orientar la búsqueda. Entre las modificaciones morfológicas se encontró que la relación peso placentario/peso fetal está aumentado en la DMG y se asocia principalmente a cambios histológicos. La distancia entre la circulación materna y la fetal está aumentada debido a un aumento de la superficie entre las vellosidades coriales, así como al mayor grosor de la membrana basal del sincitiotrofoblasto por un depósito elevado de colágeno tipo IV. El estroma entre las vellosidades se encuentra edematoso lo que va a modificar la función metabólica y endocrina de estas placentas. También hay aumento de la superficie capilar por fenómenos de neoformación vascular y una mayor penetración de estos vasos dentro de las vellosidades. Se detectó baja presión parcial de oxígeno (pO2), que produciría una hiperplasia compensatoria de vellosidades coriónicas terminales. En la DMG la placenta experimenta alteraciones en su formación, estructura y función. Según lo revisado, estas alteraciones están relacionadas con déficit en la oxigenación del feto, cambios en el transporte transplacentario de los nutrientes y otras alteraciones, ocasionando sobrecrecimiento fetal por aumento de su disponibilidad, entre otras consecuencias al feto en desarrollo. Y en el caso de la hipertensión arterial durante la gestación produce una maduración acelerada y envejecimiento rápido de las vellosidades coriales, con el riesgo de inducir un desprendimiento prematuro de placenta. Además se reduce la circulación placentaria en un tercio, disminuyendo la saturación de oxígeno en los vasos umbilicales del, poniendo en riesgo la salud del feto.

Mortalidad materna: análisis de las tres demoras / Maternal mortality: analysis of the three delays

Analizar las características de la mortalidad materna ocurrida en el Distrito Capital durante los años 2008-2009, aplicando el modelo de las tres demoras. Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de las muertes maternas ocurridas durante el período enero 2008 - diciembre 2009. Se registraron 78 muertes maternas. La razón de mortalidad materna fue de 98,97 por cada 100 000 nacidos vivos para 2008 y 103,9 por cada 100 000 nacidos vivos para 2009. Predominaron las muertes de causa obstétrica directa (57,7 por ciento) representada por los trastornos hipertensivos del embarazo (40 por ciento), hemorragias (31,1 por ciento) y sepsis (26,7 por ciento). La principal causa indirecta fue la sepsis (62,2 por ciento). La demora 3 fue identificada mayormente en las historias clínicas registradas (69,2 por ciento) seguida de la demora 1 (38,5 por ciento). Treinta pacientes ameritaron referencia a otros centros para la atención médica definitiva, la mayoría (80 por ciento) requirió una referencia y demoraron menos de seis horas en llegar al centro donde ocurrió la defunción (36,7 por ciento). Los principales motivos de referencia fueron no contar con atención obstétrica (33,3 por ciento) y no contar con terapia intensiva de adultos (26,6 por ciento). Un gran número de muertes fue catalogado como evitable (59 por ciento). La tasa de mortalidad materna es elevada, y resulta más alta que las cifras presentadas en Venezuela para el año 2007 (56,6 por ciento). Predomina la demora tres, por falta de personal médico especializado y necesidad de referencia a otro centro y en segundo lugar la demora 1 por identificación tardía de los síntomas

Analyze the characteristics of maternal mortality occurred in the Capital District for the 2008- 2009 years, applying the three delays model. Descriptive, retrospective cross-sectional study of maternal deaths during the period January 2008 - December 2009. 78 maternal deaths were recorded. The maternal mortality ratio was 98.97 for every 100 000 live births for 2008 and 103.9 per 100 000 live births for 2009. Predominated the deaths of direct obstetrical cause (57.7 percent) represented by the hypertensive disorders of pregnancy (40 percent), hemorrhage (31.1 percent) and sepsis (26.7 percent). The main indirect cause was sepsis (62.2 percent). 3 Delay was identified mostly in the recorded histories (69.2 percent) followed by delay 1 (38.5 percent). Thirty patients deserved reference to other definitive medical care centers, the majority (80 percent) required a reference and took less than six hours to get to the Center where the death occurred (36.7 percent). The main reasons of reference were not having obstetric care (33.3 percent) and not count on intensive care for adults (26.6 percent). A large number of deaths were listed as avoidable (59 percent). The rate and maternal mortality is high, and is higher than the figures reported for the year 2007 (56.6 percent) in Venezuela. Predominant delay three, due to lack of specialized medical staff and need to refer to another center and secondly delay 1 by late identification of the symptoms

Útero bicorne y agenesia renal, asociado a preeclampsia: a propósito de un caso / Uterus bicornis and renal agenesis associated with preeclampsia: a case report

Las malformaciones müllerianas tienen una incidencia mundial de 0,1 % a 0,5 %, siendo en Venezuela de 0.02 %; se asocia de 37 % a 60 % con agenesia renal congénita. Se ha observado que la relación entre malformación mülleriana y agenesia renal aumentan la incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo. Se presenta el caso de una paciente de 18 años, IIG, IP, con embarazo de 30 semanas más 2 días por FUR, con diagnóstico de útero bicorne y agenesia renal, quien ingresó con presión arterial elevada, durante su hospitalización presentó proteinuria y síntomas neurológicos. Se diagnosticó preeclampsia grave y se interrumpió el embarazo. La evolución de madre e hijo fue normal, la madre egresó a los tres días y el recién nacido al mes. No encontramos en la literatura venezolana casos similares, por lo que este constituye el primero reportado

Müllerian malformations have a global incidence of 0.1 % to 0.5 %, in Venezuela the incidence is close to 0.02 %; is associated in 37 % to 60% with congenital renal agenesis. It has been observed that the relationship between renal agenesis and Mullerian malformation increases the incidence of hypertensive disorders of pregnancy. We present a case of 18 years old patient of 18, IIG, IP, with a pregnancy of 30 weeks plus 2 days by LMP, diagnosed with bicornuate uterus and renal agenesis, who was admitted with high blood pressure, during hospitalization showed proteinuria and neurological symptoms. Severe preeclampsia was diagnosed and pregnancy termination performed. The mother and child outcome was satisfactory, the mother was discharged after three days and the baby a month. We did not found in the Venezuelan literature similar cases, so this is the first reported

Actividad de las enzimas antioxidantesen el riñon de la rata con preeclampsia experimental / Rat kidney antioxidant enzyme activities in experimental preeclampsia

La preeclampsia (PE) es un trastorno multisistémico del embarazo caracterizado por hipertensión, proteinuria y edema. La PE se asocia con la disfunción endotelial, el estrés oxidativo y con la disminución de la actividad de la sintasa del óxido nítrico (SON) endotelial. Los mecanismos de la vasodilatación asociada al embarazo normal sugieren que el óxido nítrico (NO) es el más importante mediador en la reducción de la resistencia vascular, mientras que en la PE la respuesta dilatadora dependiente de endotelio y mediada por el NO se encuentra reducida. Se ha demostrado que la inhibición de la síntesis del NO mediante la administración crónica de LNAME en ratas preñadas, resulta en un modelo animal que ocasiona un síndrome similar a la PE, el cual cursa con hipertensión, proteinuria, trombocitopenia y retardo de crecimiento intrauterino. Con el fin de caracterizar las alteraciones renales que ocurren durante la PE, empleamos este modelo animal de preeclampsia inducido por la inhibición de la SON, en ratas de 13 días de gestación. Se cuantifico la posible alteración en la actividad de las enzimas antioxidantes como la catalasa (CAT), superoxido dismutasa (SOD) y glutatión peroxidasa (GPx), así como la SON renal. El tratamiento crónicocon L-NAME en ratas preñadas incrementó la PAM (+20mmHg), produjo proteinuria, sin embargo no altero significativamente el número y el peso de los fetos. El estudio histológico de los riñones de animales pre-eclámpticos mostró que los mismos presentan tumefacción turbia de epitelios tubulares, focos hemorrágicos y congestión de capilares glomerulares. El tratamiento crónico con L-NAME en las ratas preñadas redujo la actividad de las tres enzimas antioxidantes evaluadasy de la SON renal. Estos hallazgos sugieren que la PE experimental cursa con alteración renal asociada con la reducciónde la actividad antioxidante y la inhibición de la SON.

Preeclampsia (PE) is a multisystem disorder of pregnancy characterized by hypertension, proteinuria and edema. PE is associated with endothelial dysfunction, oxidative stress and decreased endothelial nitric oxide synthase activity. The mechanisms of normal pregnancy-associated vasodilation suggest that nitric oxide (NO) is the most important mediator for the reduction of vascular resistance. Many studies demonstrat ereduction of endothelium-dependent dilator response mediated by NO in PE. Inhibition of NO synthesis is an animal model which results in a PE-like syndrome, hypertension, proteinuria, thrombocytopenia and intrauterine growth retardation. In order to assess the possible renal alteration in this animal model of preeclampsia induced by chronic administration of L-NAME, we determined the antioxidant enzymes activities (catalase, superoxide dismutase and gluthation peroxidase) and nitric oxide sinthase in the rat kidney. Chronic L-NAME treatment in pregnant rats increased MAP (+20mm Hg), produced proteinuria and did not change the number and weight of fetuses. Histological examination of the kidneys showed cloudy swelling PE tubular epithelia, hemorrhagic fociand congestion of glomerular capillaries. In addition, L-NAME treatment reduced CAT, SOD, GPx and NOS activity in the kidney. These findings suggest that in experimental preeclampsia, renal alterations are associated with a reduction in the antioxidant enzyme and NOS activities.

Síndrome metabólico durante el embarazo: complicaciones materno-fetales / Metabolic syndrome during pregnancy: maternal and fetal complications

Determinar la asociación entre el síndrome metabólico y las complicaciones maternas, fetales y neonatales, en un grupo de embarazadas entre agosto 2008 y septiembre 2009.En el Servicio Prenatal de la Maternidad “Concepción Palacios”. Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, con una muestra de 130 embarazadas, 38 cumplieron los criterios de la Federación Internacional de Diabetes para síndrome metabólico y 92 fueron el grupo control. El promedio de edad de las pacientes con síndrome 29,86 años, significativamente mayor que el del grupo control (24,11 años). Entre las gestantes con síndrome metabólico 34,2 por ciento presentó trastornos hipertensivos del embarazo, 23,7 por ciento tuvieron diabetes, 26,3 por ciento parto pretérmino y 2,6 por ciento infección puerperal. En el grupo control hubo 13,0 por ciento de trastornos hipertensivos del embarazo 6,6 por ciento de parto pretérmino y ningún caso de diabetes o infección puerperal (P< 0,05). La complicación fetal más frecuente fue la macrosomía, 10,5 por ciento de las gestantes con síndrome metabólico y 4,3 por ciento del grupo control (P>0,05). Hubo 23,7 por ciento de casos con bajo peso al nacer, 18,4 por ciento con hipoglicemia y 10,5 por ciento con sepsis en el grupo de recién nacidos de madres con sindrome metabólico. Este estudio mostró una mayor tasa de complicaciones maternas y neonatales en embarazadas con síndrome metabólico, en comparación con el grupo control

To determine the association between metabolic syndrome and maternal complications, fetal and neonatal in a group of pregnant patients between August 2008 and September 2009. Prenatal care service at the “Concepcion Palacios” Maternity. A prospective, longitudinal, comparative study with a sample of 130 pregnant women was done, from which 38 patients met the International Diabetes Federation metabolic syndrome criteria and 92 patients were part of the control group. The mean age of the patients with metabolic syndrome was 29.86 years, and the control group was 24.11 years. Among pregnant women with metabolic syndrome, 34.2 percent showed hypertensive disorders of pregnancy, 23.7 percent had diabetes, 26.3 percent were preterm delivery and 2.6 percent had preterm puerperal infection. In the control group there were 13.0 percent hypertensive disorders of pregnancy, 6.6 percent preterm deliveries and no cases of diabetes or puerperal infection (P <0.05) were reported. The most frequent complication was fetal macrosomia, with 10.5 percent of cases in pregnant women with metabolic syndrome and 4.3 percent in the control group (P> 0.05). There were 23.7 percent of cases with low birth weight, hypoglycemia 18.4 percent and 10.5 percent with sepsis in the group of infants from mothers with metabolic syndrome. This study showed a higher rate of maternal and neonatal complications in pregnant women with metabolic syndrome compared with the control group

Valor de la troponina T como marcador de daño miocárdico en recién nacidos de madres con hipertensión inducida por la gestación / Value of the troponina T like scoreboard of hurt damage miocárdico in newborn children of mothers with hypertension induced by the gestation

La hipertensión inducida por la gestación (HIG) puede reducir el flujo sanguíneo útero-placentario, provocar hipoxia, desnutrición fetal y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). La HIG puede generar un medio intrauterino adverso en su función de proveer oxígeno y nutrientes al feto, el cual inicia respuestas de adaptación para sobrevivir. Estos mecanismos de defensa privilegian el aporte de oxígeno hacia el cerebro en detrimento de otros órganos, incluyendo el miocardio. El medio intrauterino hostil, expresado en el bajo peso al nacer, se ha relacionado a la aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta, tales como hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria (EC). La troponina T, proteína que integra la unidad contráctil actina-miosina del miocardio, es el mejor marcador de isquemia cardiaca en adultos con enfermedad coronaria (EC). Niveles elevados de troponina T en sangre de cordón (TTSC) en recién nacidos de madres con HIG pueden estar asociados a isquemia cardiaca fetal. Nos propusimos evaluar la presencia de isquemia cardiaca fetal en embarazos complicados con HIG a través de la medición de TTSC. Estudio prospectivo de corte, reclutando neonatos de embarazos normales y recién nacidos de madres con HIG. El valor promedio TTSC del grupo control fue 0,021 µg/L ± 0,011. El valor promedio TTSC en neonatos de madres con HIG fue 0,035 ± 0,021 µg/L. Los valores de TTSC se hallaron más altos en neonatos de madres con HIG (p=0,001). El 23,5% presento RCIU y un 11,76% Sindrome de Dificultad Respiratoria (SDR) y requerimiento oxigeno. Podemos concluir que los recién nacidos de madres con HIG tienen valores más elevados de TTSC. Esto sugiere que la HIG podría estar asociada a isquemia cardiaca en el feto.

Changes in number and biological function of endothelial progenitor cells in hypertension disorder complicating pregnancy / 华中科技大学学报（医学）（英德文版）

To examine the changes in number and function of endothelial progenitor cells (EPCs) from peripheral blood (PB) in hypertension disorder complicating pregnancy (HDCP), 20 women with HDCP and 20 normal pregnant women at the third trimester were studied. Mononuclear cells (MNCs) from PB were isolated by Ficoll density gradient centrifugation. EPCs were identified by positive expression of both CD34 and CD133 under fluorescence microscope and positive expression of factor VIII as shown by immunocytochemistry. The number of EPCs was flow-cytometrically determined. Proliferation and migration of EPCs were measured by MTT assay and modified Boyden chamber assay, respectively. The adhesion activity of EPCs was detected by counting the number of the adherent cells. The results showed that, compared with normal pregnant women, the number of EPCs was significantly reduced in HDCP (4.29%+/-1.21% vs 15.32%+/-2.00%, P<0.01), the functional activity of EPCs in HDCP, such as proliferation (13.45%+/-1.68% vs 18.45%+/-1.67%), migration (37.25+/-7.28 cells/field vs 67.10+/-9.55 cells/field) and adhesion activity (20.65+/-5.19 cells/field vs 34.40+/-6.72 cells/filed) was impaired (P<0.01). It is concluded that the number and function of EPCs are significantly decreased in HDCP.

Placenta in PIH.

A variety of changes in placental villi are known to occur in Pregnancy Induced Hypertension. In this study an attempt is made to study 49 placentae from PIH and its correlation to perinatal outcome. Quantification of villous lesions was carried out. The striking villious changes were cytotrophoblastic proliferation, paucity of vasculosyncytial membrane, trophoblastic basement membrane thickening and fibrinoid necrosis of villi. The changes were directly proportional to the severity of disease and perinatal outcome was worse with advancing grades of PIH.

Normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas / Standards and protocol for the care of obstetric complications

El Ministerio de Salud de Nicaragua presenta la Normas y Protocolo de las Complicaciones Obstétricas dedicadas a la atención de los profesionales de la salud para a la atención de la mujer durante su embarazo, parto y puerperio, son el esfuerzo de un grupo de profesionales del Ministerio de Salud, de la Sociedad de Gineco-obstétricia, OPS/UNICEF entre otros. Este documento deberá contribuir a la actualización de los conocimientos científicos y la homogenización del manejo de las complicaciones obstétricas con el fin de impactar radicalmente en la reducción de la Mortalidad Materna en el país y brindar una atención digna a las mujeres en esta etapa de su vida...

Incidencia de hipertensión inducida por el embarazo: en el Hospital Padre Justo Arias de Rubio Edo. Táchira años 2003-2004 / Incidence of hypertension induced by pregnancy in the Hospital Padre Justo Arias of Rubio Edo Tachira in the years 2003-2004

Determinar la incidencia y las características de la preeclampsia y eclampsia. Estudio retrospectivo, no experimental, transversal, basado en la revisión de 33 historias clínicas del total de partos y cesáreas efectuados desde enero 2003 hasta diciembre 2004 en el servicio de obstetricia del Hospital "Padre Justo Arias" de Rubio. Estado Táchira-Venezuela. La incidencia fue de 1.61 por ciento el grupo etareo más afectado las gestantes entre los 15 y los 24 años correspondientes al 63,6 por ciento. La edad gestacional en que más se presentó fue en un 78.7 por ciento de las 31 a las 40 semanas, predominando en las primigesta en un 54,5 por ciento. El diagnóstico preponderante fue: preeclampsia leve (48,4 por ciento. El 69,6 por ciento de las pacientes provenían de medio suburbano y la culminación del embarazo en un 63,6 por ciento se llevo a cabo a través de cesárea. El comportamiento de la enfermedad es similar a lo descrito, tomando en cuenta que las características geográficas y epidemiológicas de esta localidad hace que se incremente la incidencia con respecto a las demás zonas del estado, haciéndose más vulnerable el control eficiente de la patología.